Forma pomocy: ankieta

To jest tylko podgląd ankiety! Zaloguj się, żeby edytować dane Twojej placówki.

Typ formy pomocy: punkt informacyjno-konsultacyjny

« powrót do listy form pomocy

typ formy pomocy
po zapisaniu nie będzie można zmienić typu formy pomocy (będzie go można skasować)
1° Typ formy pomocy, nazwa własna i ew. doszczegółowienie kontaktu i adresu
nazwa własna formy pomocy
1° zostaw puste, jeśli ta forma nie ma specjalnej nazwy (tj. nazywa się tak samo, jak placówka) albo 2° wpisz, jeśli np. placówka to szpital, a forma pomocy to np. przyszpitalna przychodnia, oddział dzienny itp.; PRZYKŁAD: 1° Gorzowskie Centrum Pomocy Uzależnionym – [puste] 2° Gorzowski Szpital Zespolony nr 2 – Przychodnia dla Osób Uzależnionych • jeżeli placówka świadczy kilka różnych form pomocy, dodaj je oddzielnie
telefon
wpisz tylko jeśli ta forma pomocy korzysta z innego numeru niż cała placówka
strona WWW
wpisz tylko jeśli ta forma pomocy ma osobną stronę/podstronę WWW; wklej cały adres (z https lub http)
adres na Facebooku
wpisz tylko jeśli ta forma pomocy ma osobną stronę na Facebooku; wklej cały adres
adres e-mail
wpisz tylko jeśli ta forma pomocy ma osobny bezpośredni adres e-mail
ewentualne doszczegółowienie adresu
wpisz jeśli jest potrzebne (np. „budynek C”, „wejście od ul. Studziennej”, „II p.” itp.)

2° Zapisy
godziny zapisów/informacji telefonicznej
uwzględnij dni tygodnia, np. „pn--cz 08:00--16:00, pt 09:00--14:00”, „cały tydzień 10:00--16:30”, „24/7” itp. lub zostaw puste, jeśli go nie ma (nie wpisuj „brak”)
3° Specjaliści
koordynator – godziny dyżurów
uwzględnij dni tygodnia, np. „pn--cz 08:00--16:00, pt 09:00--14:00”, „cały tydzień 10:00--16:30”, „24/7” itp. lub zostaw puste, jeśli go nie ma (nie wpisuj „brak”)
koordynator – uwagi
dodatkowe uwagi, których podanie uznasz za wskazane
psycholog – godziny dyżurów
uwzględnij dni tygodnia, np. „pn--cz 08:00--16:00, pt 09:00--14:00”, „cały tydzień 10:00--16:30”, „24/7” itp. lub zostaw puste, jeśli go nie ma (nie wpisuj „brak”)
psycholog – uwagi
dodatkowe uwagi, których podanie uznasz za wskazane
terapeuta uzależnień – godziny dyżurów
uwzględnij dni tygodnia, np. „pn--cz 08:00--16:00, pt 09:00--14:00”, „cały tydzień 10:00--16:30”, „24/7” itp. lub zostaw puste, jeśli go nie ma (nie wpisuj „brak”)
terapeuta uzależnień – uwagi
dodatkowe uwagi, których podanie uznasz za wskazane
pracownik socjalny – godziny dyżurów
uwzględnij dni tygodnia, np. „pn--cz 08:00--16:00, pt 09:00--14:00”, „cały tydzień 10:00--16:30”, „24/7” itp. lub zostaw puste, jeśli go nie ma (nie wpisuj „brak”)
pracownik socjalny – uwagi
dodatkowe uwagi, których podanie uznasz za wskazane
prawnik – godziny dyżurów
uwzględnij dni tygodnia, np. „pn--cz 08:00--16:00, pt 09:00--14:00”, „cały tydzień 10:00--16:30”, „24/7” itp. lub zostaw puste, jeśli go nie ma (nie wpisuj „brak”)
prawnik – uwagi
dodatkowe uwagi, których podanie uznasz za wskazane
doradca ds. przemocy domowej – godziny dyżurów
uwzględnij dni tygodnia, np. „pn--cz 08:00--16:00, pt 09:00--14:00”, „cały tydzień 10:00--16:30”, „24/7” itp. lub zostaw puste, jeśli go nie ma (nie wpisuj „brak”)
doradca ds. przemocy domowej – uwagi
dodatkowe uwagi, których podanie uznasz za wskazane
doradca zawodowy – godziny dyżurów
uwzględnij dni tygodnia, np. „pn--cz 08:00--16:00, pt 09:00--14:00”, „cały tydzień 10:00--16:30”, „24/7” itp. lub zostaw puste, jeśli go nie ma (nie wpisuj „brak”)
doradca zawodowy – uwagi
dodatkowe uwagi, których podanie uznasz za wskazane
pedagog – godziny dyżurów
uwzględnij dni tygodnia, np. „pn--cz 08:00--16:00, pt 09:00--14:00”, „cały tydzień 10:00--16:30”, „24/7” itp. lub zostaw puste, jeśli go nie ma (nie wpisuj „brak”)
pedagog – uwagi
dodatkowe uwagi, których podanie uznasz za wskazane
edukator w zakresie HIV/AIDS – godziny dyżurów
uwzględnij dni tygodnia, np. „pn--cz 08:00--16:00, pt 09:00--14:00”, „cały tydzień 10:00--16:30”, „24/7” itp. lub zostaw puste, jeśli go nie ma (nie wpisuj „brak”)
edukator w zakresie HIV/AIDS – uwagi
dodatkowe uwagi, których podanie uznasz za wskazane
inny specjalista – jaki?
jeśli w ramach PIK współpracujesz z innym specjalistą, wpisz tu nazwę jego profesji/określenie, czym się zajmuje, np. „pielęgniarka”, „edukator profilaktyki uzależnień” itp.
inny specjalista – godziny dyżurów
uwzględnij dni tygodnia, np. „pn--cz 08:00--16:00, pt 09:00--14:00”, „cały tydzień 10:00--16:30”, „24/7” itp. lub zostaw puste, jeśli go nie ma (nie wpisuj „brak”)
inny specjalista – uwagi
dodatkowe uwagi, których podanie uznasz za wskazane
4° Potrzeby osób niepełnosprawnych
ułatwienia dla osób niepełnosprawnych
placówka jest w pełni przystosowana dla osób poruszających się na wózkach (podjazd, winda, korytarze, łazienka...) miejsca parkingowe dla osób niepełnosprawnych własne wózki dla osób niepełnosprawnych tłumacz języka migowego
przyjmowane są osoby z niepełnosprawnością…
chodzi o możliwość ich udziału w terapii, konsultacjach, spotkaniach itp.

…ruchową …słuchową …wzrokową …intelektualną
ewentualne inne ułatwienia dla osób niepełnosprawnych
przyjęcie osoby niepełnosprawnej każdorazowo wymaga wcześniejszego uzgodnienia
5° Pomoc dla cudzoziemców
przyjmowani są cudzoziemcy…
…tylko ubezpieczeni …także nieubezpieczeni nie są przyjmowani
możliwe jest udzielenie pomocy osobom mówiącym w następujących językach:
angielskim niemieckim francuskim włoskim hiszpańskim rosyjskim ukraińskim czeskim słowackim białoruskim litewskim
6° Odpłatność
przyjmowane są
…osoby ubezpieczone i nieubezpieczone …tylko osoby ubezpieczone
odpłatność
jeśli powyżej zaznaczyłeś „inne”, podaj opis
7° Rejonizacja
przyjmowani są…
uszczegółowienie:
wypełnij, jeśli powyżej wybrałeś „inne”
8° Dodatkowe informacje
wszystkie dodatkowe informacje, które uznasz za istotne
9° Potwierdzenie kompletności i aktualności danych
dane tej formy pomocy są kompletne
możesz zapisać ankietę bez akceptacji, jeśli chcesz nad nią pracować dalej – brak zaznaczenia spowoduje, że ta forma pomocy nie będzie się pokazywać w wynikach wyszukiwania na witrynie

« powrót do listy form pomocy